关于尿蛋白定量检测,你想知道的都在这里 监测尿蛋白,是肾友日常很重要的一个项目。而收集24小时尿液,进行尿蛋白定量,是临床最常用、备受医生青睐的一个蛋白尿检查方法。 关于24小时尿蛋白检查,我们收集了很多肾友的疑问。希望通过这篇文章,能帮助肾友们解答心中的疑惑。 1、正常人24小时尿蛋白定量是0吗? 不是! 正常人蛋白尿小于150mg,也就是小于0.15g(中间的换算是1g=1000mg),在这个范围内都是正常。 2、那为何有的医院不是这个正常范围? 正常值小于0.15g(150mg)是国际通用的标准范围,有的医院可能使用的范围稍微有些不一样,但差别不大,肾友们不需要太纠结这个问题。 3、什么情况下要查24小时尿蛋白定量? 对于持续性蛋白尿患者,在肾友进行病情评估、以及有关治疗的重大决策时,都需要查24小时尿蛋白定量。 只要留得准确,24小时尿蛋白定量是临床上评估蛋白尿程度的金标准。 4、尿蛋白定量的程度是怎么样分的? 轻度蛋白尿:小于1g; 中度蛋白尿:1~3.5g; 重度蛋白尿:大于3.5g,又叫“肾病范围蛋白尿”,诊断为肾病综合征的患者,蛋白尿大于3.5g; 5、肾友最好多久查一次24小时尿蛋白定量? 看情况。 一些肾友正在进行药物调整时,可能1个月左右就得查一次。 如果病情平稳,治疗没有什么大的改动,可能只需要3-6个月查一次。 6、24小时蛋白尿会不准吗? 临床上24小时蛋白尿出现不准,最可能的情况就是肾友留错了,这对结果的影响是很大的。 多留了或者少留了,都不对!具体方法记住顺口溜“留尾不留头”。假如打算留今天早上7点到明天早上7点的24小时所有尿,那么,今天早上7点的那次尿必须排掉,这代表的是昨天晚上的尿液,如果留了就是留多了;之后的每一滴都收集起来,包括明天早上7点的最后那次也要收集,如果没留就是留少了。 总之24小时最重要的一个字是:全!留不对,结果就不对! 7、要不要放防腐剂? 不需要放防腐剂。 如果室温比较高,放在阴凉的地方或者冰箱就可以了。具体可看→24小时尿蛋白定量到底要不要放防腐剂 8、要是离送检的地方很远,需要1、2天,中间又很热怎么办? 通常我们要求24小时留好了以后立刻送检,但如果时间比较久才送检,就得进行冷藏。比如坐火车需要1天多的时间,那么,放冰袋在旁边保存,这样也是可以的。 提前在检验科拿好试管,在家用量筒纪录好总尿量是多少毫升(ml),把所有尿摇晃均匀后,取一部分装在试管里,携带也比较方便。 9、女性来月经了怎么办? 不能留,避开月经期,必须要完全干净了再留。这样是为了尽可能减少尿液被污染的可能性。 10、24小时尿蛋白定量跟喝水多有没有关系? 没关系。 24小时尿蛋白定量=尿蛋白浓度×尿量。 我们拿一张24小时定量解释一下,这个患者尿蛋白浓度是5.71g/L,24小时尿量是1.7L(1L=1000ml,也就是1700ml),那么24小时定量就等于5.71×1.7=9.707(检验科进行了四舍五入,所以是9.71g) 而我们看的就是最终的那个定量结果,9.71g。如果喝水比较多,影响的是尿蛋白浓度,浓度会减低,但尿量会相应增加,总的计算结果是不变的,这就是为什么24小时不会受喝水影响,你喝多喝少都可 以。 11、24小时真的很麻烦,能用随机尿代替吗? 24小时留得麻烦,留不对等于白留,这些缺点让临床上有一些替代办法。 最常用的是,尿蛋白肌酐比、尿白蛋白肌酐比来代替,留取方法简单,一次性的尿液就可以,留晨尿的、或者晨尿后面那次(这两次都一定程度避开了一天运动影响)。 一般来说,尿蛋白肌酐比跟24小时尿蛋白定量有很好的相关性,但是要注意,尿蛋白肌酐比在一些肾友中,有可能错误地估计24小时尿蛋白。 去年,《kidney international》杂志就发表了一篇文章专门论述这个问题。研究人员发现,在肾小球疾病患者中,随机尿的尿蛋白肌酐比有可能会错误估计24小时尿蛋白,特别是在蛋白尿小于1.0g,小于0.5g的时候,容易出错。 因此,在病情的初始评估以及重大治疗决策时,现阶段还是需要24小时尿蛋白定量。 当留尿蛋白肌酐比与24小时尿蛋白定量不匹配时,只要保证24小时留取是正确无误的,那么以24小时尿蛋白定量为准。 12、尿常规的蛋白加号跟24小时不一致,怎么回事? 尿常规的蛋白加号高度依赖浓度变化,跟喝水、出汗,尿比重有很大关系。有时候喝水多了,尿液稀释、尿比重低,肾友虽然蛋白尿显示只有1+,却比别人2+的24小时尿蛋白其实还要高,因此,尿常规里蛋白那一项可以做参考,但加号不匹配时,以24小时尿蛋白为准。 13、为什么我的医生给我查微量白蛋白定量,而不是你们说的24小时尿蛋白定量? 之前专门跟大家介绍过,我们尿液中的蛋白成分比较多,而白蛋白是肾小球疾病患者,蛋白成分中的最主要成分。 微量白蛋白指的是白蛋白定量在30-300mg/天这个轻微范围,超过300mg就不叫微量了,叫显性蛋白尿。 微量白蛋白检查是医生用于监测一些早期肾小球疾病,很敏感的一个检查,对于蛋白尿还不明显时,比较适合。 因此,病情有所不同,医生选择的项目也可能会不一样。关于尿微量白蛋白有什么疑惑,可以点开→尿微量白蛋白的检查有什么意义?解开您心中的疑惑 14、肾友的24小时尿蛋白是不是必须降到正常,才不会得尿毒症? 不是。 对于很多肾友而言,24小时蛋白尿能在1g以下,甚至能到0.5g以下就相当完美了,肾功能就有望维持长期的稳定,不是非得降到和正常人一样标准,必须到0.15g以下才行。 15、留24小时那天怎么饮食呢? 平时怎么吃饭,留的当天就怎么吃。 16、留24小时是不是最好不要剧烈运动? 是的。 特别是对于蛋白尿还比较多的肾友,较剧烈的运动,比如长时间打篮球、踢球、跑步会影响蛋白尿,因此,留的那一天最好就是走走路就可以了,尽量避免剧烈运动对检查评估的影响。 18、发烧感冒是不是定量会升高?升高了以后还能下来吗? 是的,我们肾上线已经普及多次,感染对肾病的影响,可以诱发肾病加重,因此,感冒发烧期间留24小时尿蛋白定量有可能升高。但一般感染恢复后,大部分人定量也能恢复。 17、为什么送检不同医院结果有差异? 可能存在检验误差,但通常这样的误差比较小的,比如肾友送检这个医院0.83g,送检那个医院0.94g,相信哪个?其实这样的误差可以忽略,肾友们不用太计较。 18、什么时候能拿结果? 一般如果早上送检,中午或下午结果就能出。
一直以来,泡沫尿被当做是肾病重要的预警信号!经常有患者会问:“医生,我的小便有泡沫,怎么治疗呀?”回答是肯定的,尿中有泡沫,不一定就是肾脏出了问题,蛋白尿只是其中很常见的一种情况,大约1/3的泡沫尿患者,被查出有蛋白尿,即尿液中蛋白质超标,这是肾病最常见的异常表现。另外各种肾小管疾病导致的氨基酸尿也可以引起泡沫尿。由于尿检试纸和普通的尿常规化验,通常仅对白蛋白敏感(白蛋白是肾小球疾病最主要的蛋白质成分),对其他蛋白质氨基酸成分不敏感,因此,还有可能漏诊一部分肾病患者。 哪些情况尿中会出现泡沫呢? 1、在正常人尿中,也可见泡沫,尤其是当呕吐、腹泻、大量出汗、饮水少等情况导致尿液浓缩时,但泡沫量不多。各种消化系统疾病的人,如肝胆道疾病、服用利胆药物的人、以及肠道细菌过度生长的人,胆盐通过尿液排泄增多,也能导致泡沫尿。 2、尿路感染,尿道中炎性分泌物增多,可以导致泡沫尿的出现。如果感染的是一些会产气的细菌,那么尿液中的泡沫会很多。 3、尿糖增多,正常人尿中不会出现葡萄糖,最常见的是糖尿病患者,当血浆葡萄糖浓度超过近端肾小管对葡萄糖重吸收能力时,尿中的葡萄糖就会增多,导致尿中泡沫增多。 注意:尿中蛋白质增多出现的泡沫尿的特点是:尿沫细密、量多,甚至像啤酒泡沫一样,并且不容易消失。建议持续泡沫尿的患者,不仅要查尿常规,也应该查尿蛋白定量相关化验,如24小时尿蛋白定量或尿蛋白肌酐比,避免漏诊。 总之,大家要提高警惕,意识到泡沫尿的重要性,促进肾病的早期发现,以及肾病复发的早期检测,当然,最终以尿检和肾功能化验相关结果为准。要谨慎,但也无须过多纠结,如果相关检查正常,不要因为泡沫尿产生心理负担!
腺性膀胱炎临床诊断和治疗中国专家共识 中华医学会泌尿外科学分会 腺性膀胱炎诊治专家共识编写组 引用本刊 中华医学会泌尿外科学分会,腺性膀胱炎诊治专家共识编写组. 腺性膀胱炎临床诊断和治疗中国专家共识[J].中华泌尿外科杂志,2020,41(8):566-568. DOI:10.3760/cma.j.cn112330-20200629-00013. 正常膀胱黏膜被覆尿路上皮。腺性膀胱炎(cystitis glandularis,CG)属于膀胱黏膜化生性病变,自1899年由Stoerk首次报道[1],至今已有120多年的历史。长期以来,由于对CG的分型、流行病学状态及其与膀胱腺癌关系的认识不全面,导致有学者将所有类型的CG均视为癌前病变,因而在临床治疗上,目前仍有很多医生对所有病理报告为CG的患者无差别地进行电切、电灼及化疗药灌注等类似于膀胱肿瘤的外科治疗。然而,较多研究结果表明,虽然CG的发生率很高,但转化成膀胱腺癌的发生率极低,说明大部分CG是不会恶变为腺癌的。因此,将所有CG均视为癌前病变进行外科干预必然存在过度治疗之嫌,不仅消耗大量医疗资源,也会给患者带来不必要的身体创伤和精神压力。 为规范CG的诊治方法,中华医学会泌尿外科学分会组织专家对CG进行了深入的探讨,编写此专家共识。 一、流行病学 1968年Bell和Wendel[2]综合既往的CG研究,评估CG的发病率为0.1%~1.9%。近年来,临床上缺乏对CG流行病学资料的科学统计,从零散的文献报道来看,CG的实际发病率可能被严重低估。1979年Wiener等[3]报道了100例外观正常的膀胱尸检情况,结果与CG相关的Brunn’s巢检出率达89%。Chen等[4]于2003年发现在150例因排尿困难或血尿的患者膀胱镜检中,直接检出CG 34例,此类患者CG直接检出率达22.7%。过去对CG发病率的低估可能与膀胱镜检率和活检率过低有关。女性CG患者多于男性[5]。总体上,CG具体的发病率仍不清楚,有待进行流行病学调查确定。 二、发病机制 1.膀胱黏膜腺上皮的来源:正常膀胱黏膜被覆尿路上皮,不存在腺上皮细胞,关于膀胱中腺上皮的来源,有以下3种学说[6]。 (1)胚胎起源说:脐尿管关闭异常导致脐尿管囊或巢,或为泄殖腔分化时的肠上皮残留[5]。 (2)Pund退化说:上皮失去其正常功能时,可能退化至其正常分化过程中的上一阶段[7]。 (3)上皮化生说:在慢性刺激因素作用下,尿路上皮化生为腺上皮,分泌黏液而达到自身保护目的。常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激(结石、异物)和化学致癌物等。有人推测可能还存在维生素缺乏、变态反应、有毒代谢产物、激素失衡和特殊致癌物等因素[8]。 2.病理生理过程:除肠上皮残留和尿路上皮退化的可能,上皮化生学说被广泛接受。膀胱黏膜尿路上皮在慢性刺激作用下形成结节性增厚或上皮芽,伴有上皮芽的尿路上皮细胞向下增殖,被挤压于黏膜固有层而形成尿路上皮巢,即所谓Von Brunns’s巢。巢中心的细胞发生退化及坏死留下腔隙,此阶段为囊性膀胱炎(cystitis cystica,CC)。当囊腔部分表层的尿路上皮细胞化生为腺上皮并具分泌功能时,称为CG[9-11]。因此,CG是一个病理学概念。 3.CG与膀胱肿瘤的关系:临床上,CG曾被片面地视为癌前病变[12],导致许多医生对CG患者按照肿瘤原则进行处理。但随着后来研究的深入,发现CG普遍存在于尿路上皮的变异现象中[3],故有学者认为这种变异无特殊性,无需针对性处理。 膀胱肿瘤主要为尿路上皮癌(urothelial carcinoma,UC),其次为鳞状细胞癌(squamous cell carcinoma,SCC)。有学者报道CG患者可伴发UC或SCC[13],但目前无任何证据表明CG与UC或SCC有直接的转化关系。文献上有CG转化为膀胱腺癌(bladder adenocarcinoma,BA)[14-15]的直接证据,提示CG有可能是BA的癌前早期改变,但这并不意味着所有CG都是BA的癌前病变。临床上CG很常见,而BA仅占膀胱肿瘤的0.5%~2.0%,BA多为转移或肠道肿瘤浸润所致,原发性BA比例更低,说明相当大比例的CG并不会转化为BA。按照CG的发展过程,化生型BA的发生机制应为:①Brunns’s巢的中心部位细胞退化形成CC;②CC的腔面细胞获得分泌功能成为腺上皮细胞形成CG;③化生的腺上皮细胞恶变为腺癌细胞。显然,这种致病机制不同于胚胎发育过程中异位残留的肠上皮细胞的恶变过程,后者往往形成脐尿管型BA。 三、临床表现 CG无特异性症状,其临床表现常与伴发疾病相关,表现为一类症候群,包括尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难等,部分患者会有耻骨上区或会阴区疼痛,甚至性交痛,症状可反复发作。严重者可出现并发症,如急性尿潴留、膀胱挛缩或双侧上尿路积水[16]。 除常见的泌尿系统疾病外,盆腔脂肪增多症患者常合并CG[17],究其原因可能为该病往往导致膀胱颈抬高、输尿管移位,从而引起泌尿系梗阻及感染,CG是其继发病变。 四、分型 目前国际上CG的分型多基于病理改变且标准不一[5],对临床治疗指导意义不大。我国学者曾于2005年根据CG的膀胱镜下表现进行了临床分型,研究了该分型的合理性及对CG治疗的指导意义[18]。 鉴于目前尚无更高级别的循证医学资料以区分CG的不同恶变潜能,本共识推荐以CG膀胱镜下黏膜的形态进行临床分型,即低危型和高危型(表1)。低危型CG膀胱黏膜改变轻微,有的表现为慢性炎症,抑或呈滤泡样。高危型CG膀胱黏膜更偏向肿瘤性改变,如膀胱乳头状瘤样。 Young和Bostwick[19]于1996年报道肠腺瘤样CG,肿物外观红润,也称红润型CG。部分患者膀胱黏膜呈结肠黏膜状,即广泛肠上皮化生样改变。这几种黏膜改变虽然病理报告仍为CG,但文献报道其生物学表现与BA有更高的相关性,应予以密切关注。低危型CG临床上很常见,基本不会恶变。高危型比较少见,文献报道持续观察多年后发生恶变,可将其视为癌前病变[14-15,19]。 在基因水平上,有学者发现端粒酶逆转录酶(telomerase reverse transcriptase,TERT)、增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen,PCNA)和P53在高危型CG中表达显著增高[20]。另有学者发现参与肠上皮细胞分化和表型维持的转录因子Cdx2(Caudal-type homeobox transcription factor-2)在肠化生型CG中表达增加,提示其可能在高危型CG肠上皮化生过程中起重要作用[21]。 五、诊断及鉴别诊断 CG的确诊依然依靠经尿道膀胱镜检查和组织活检,应多点取材。 病理诊断CG有时对病理医生而言,仍然是一个挑战,尤其在高危型CG与BA的鉴别上。 临床表现上,CG易与非细菌性膀胱炎相混淆,应予以鉴别。 六、治疗 本共识推荐CG的治疗应积极寻找病因,以处理原发疾病为主。对不同类型CG的处理应该有所区别,不能笼统地进行保守治疗或外科干预。 1.高危型CG:治疗方式可等同膀胱乳头状瘤,建议给予经尿道膀胱病损电切术,同时力求解除慢性刺激因素,术后不推荐化疗药物灌注[22]。可对患者进行不定期随访,一旦发生癌变即应按BA的治疗原则进行处理。 2.低危型CG:治疗重点在于积极寻找和消除病因,不推荐盲目进行电灼术,因为有可能加重症状[23]。如存在膀胱憩室、膀胱颈肥厚、膀胱结石、尿路狭窄、前列腺增生、膀胱尿道功能障碍、盆腔脂肪增多症等可能引起下尿路梗阻和感染的因素,可给予相应的手术以解除致病因素,合并感染者适量使用敏感抗生素、中成(草)药及对症治疗。 七、随访 患者科普教育至关重要,低危型CG若能明确病因,在解除慢性刺激因素等病因治疗和对症治疗后,若症状消失,则视为临床治愈,可不进行随访。高危型CG手术治疗后可不定期随访,首选无创检查(尿脱落细胞学),必要时行膀胱镜检。
门诊经常有病人因为尿检报告显示尿隐血阳性来询问,还有的病人经过治疗镜检尿红细胞正常了,而尿隐血一直存在。到底尿隐血是不是血尿呢?严重吗?因为红细胞内含有血红蛋白,尿隐血试验又称尿联苯胺试验,是基于血红蛋白内的亚铁血红素具有过氧化物酶样活性,可催化过氧化氢分解释放出活性氧,氧化底物邻甲苯胺变成邻联甲苯胺,发生颜色变化,以识别微量血红蛋白的存在。所以,尿隐血阳性指的是尿液中检测出血红蛋白,而镜下血尿是尿沉渣镜检红细胞超标,因此,尿隐血不等于尿红细胞!尿红细胞阳性的尿检往往伴有尿隐血阳性,是因为在低渗尿中红细胞吸水胀大,可能有血红蛋白逸出。但有不少情况是尿隐血阳性,而红细胞镜检是正常的,如血红蛋白尿、肌红蛋白尿、菌尿(细菌产生氧化性物质)、尿中含有氧化性物质(如氧化消毒剂等)、陈旧尿、高温存放尿、低张尿、尿试纸条过期变质等。那引起“尿隐血阳性”的疾病严不严重?肌红蛋白尿可能是心肌、骨骼肌发生严重损伤时,大量肌红蛋白从肾脏排出,尿液呈暗红色或酱油色,不混浊,无沉淀,尿隐血阳性,而尿红细胞镜检阴性,大量肌红蛋白阻塞肾小管导致急性肾功能损伤,需要紧急治疗保护肾功能。有病人因进食不洁净的小龙虾后出现的横纹肌溶解引起肌红蛋白尿和急性肾损失,也有人在夏日剧烈运动后出现。另外,有镜下血尿也就是尿红细胞阳性的患者,有可能在维生素C、亚硝酸盐和尿pH<5的酸性环境中,出现尿隐血假阴性的可能。因此,对于尿隐血阳性和阴性的解读,需要结合尿沉渣镜检,以及其他化验检查和临床资料综合分析,明确诊断后进一步治疗。
血尿,顾名思义就是尿里面带血。临床上将血尿分为镜下血尿和肉眼血尿。镜下血尿就是指肉眼看尿色清亮,但检测发现尿中带血。血尿是泌尿外科最常见的症状之一,原因可分为泌尿系统外的原因和泌尿系统本身的原因。泌尿系统外的原因常见于凝血功能障碍、溶血、药物中毒、严重过敏等情况;泌尿系统本身的原因常见于结石、肿瘤、感染或炎症等。 临床上尿隐血阳性或尿红细胞阳性都可以称为血尿。尿常规是临床中最常用的检查项目,其中一项检查指标为尿隐血,它是用干化学法检测,原理为血红蛋白或其破坏释放的游离血红蛋白均为亚铁血红素,它能催化过氧化物,使无色的邻甲联苯胺变蓝,其颜色深浅与红细胞的多少成比例。它的优点是简便、快捷,缺点是受干扰因素多,尿中含有对热不稳定酶、肌红蛋白或细菌、尿比重过低、尿pH值偏高,也可以造成干化学法检测红细胞假阳性现象出现。尿中有大量维生素C、还原型谷胱甘肽、硫代硫酸钠、安乃近时,可竞争性地抑制反应致使干化学法产生假阴性。而尿沉渣镜检只能检测未破坏的红细胞,这也是尿红细胞检查与尿隐血有时不一致的原因。尽管尿液干化学隐血阳性程度的增强,沉渣仪镜检RBC的阳性程度也逐渐增,此外普鲁卡因、碘化物X线照影剂等药物也可导尿隐血阳性而镜检无红细胞可能(假阳性),镜检血尿对协助临床早期诊断泌尿系统疾病有重要价值,现在尚无其他仪器来完全取代镜检尿液。显微镜检查的最大优点是有形成分经过离心沉淀后阳性检出率高,重复性好,是最经典、最直接、最经济的疾病诊断和健康评估的有效手段,是目前任何先进仪器所无法替代的。显微镜检测可以排除大多数的假阴性和假阳性反应,镜检时还可发现上皮细胞、管型、结晶等有形成分,是对尿液分析仪检测的一个很好的补充。两种检测方法联合应用,可以减少尿液检验误差,保证检验结果的准确性。 总之,尿隐血只是一个半定量的结果,只起过筛分析,不宜用于临床动态观察,必须进行沉渣仪镜检红细胞对照。如果持续尿隐血阳性,而镜检红细胞阴性的话,必须警惕其他疾病的存在如心梗、溶血性疾病等。
临床中因尿潜血就诊、治疗甚至是过度服药者众多,因此有必要再说尿潜血。 首先,蛋白尿是更应该重视的尿检异常。对肾脏疾病而言,尿液检查是一个简单、方便而又敏感、明确的检查,对大部分患者而言,是否有肾脏病,也许做一次尿液检测就知道了。临床上经常遇到这样的情况,一些人体检后发现尿潜血或者血尿就十分紧张,而对尿蛋白阳性却熟视无睹。实际上,如果非要对尿检最有价值的两个指标——蛋白尿和血尿进行排名的话,其实蛋白尿的诊断价值可能更高一些。无论是蛋白尿和血尿,早期往往都没有主观上的不适感,大多是常规体检发现。那么,检查出尿潜血阳性怎么办?严重吗?怎么治疗呢? 体检发现尿潜血阳性后,应遵循以下程序: 第一步:是不是血尿? 尿潜血试验是根据尿中血红蛋白与试纸上的试剂发生反应,引起试剂颜色改变的原理,来判读尿中是否含有血红蛋白。颜色的变化越深,潜血的等级越高。但是,尿中的强氧化剂、大量的细菌也可以引起试纸颜色的改变;而且血管内溶血产生的血红蛋白滤过到尿中也引起反应,而这些都与尿中的红细胞无关。所以,尿潜血阳性,无论几个“+”都不一定是血尿。 血尿的定义是:尿液离心、取沉渣做显微镜检查,如果沉渣中红细胞数≥3个/HP(高倍视野)就是血尿。轻度的血尿,肉眼是看不出来的,仅在显微镜下才能看到,称镜下血尿。严重的血尿,尿中大量红细胞,尿液的颜色变成洗肉水样或者酱油色,甚至鲜红色并有血凝块,称为肉眼血尿。通常每升尿液中有1ml血液时肉眼就能看得到。而食用某些食物(如甜菜)或者服用某些药物(如利福平、氨基比林等)后,尿液也呈红色;当尿液中含有大量尿酸盐时,尿冷却后也可能析出红色结晶。所以,尿液发红也未必都是血尿。遇到这种情况,一定要做尿沉渣显微镜检查。 第二步:如果是血尿,要明确红细胞来自于肾脏还是肾外? 这就需要做第二个检查——尿相差镜检。来自于肾脏的红细胞,由于经过肾小球滤过膜的挤压,红细胞往往失去正常的形态,变成环形、靶形、芽胞形或者皱缩,称畸形红细胞。如果尿中的红细胞大部分是畸形红细胞,畸形细胞数超过80%,就可以认为红细胞来自于肾脏,称肾性血尿,常见于肾小球肾炎、高血压性肾脏病、狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾病等各种肾脏病。如果尿中红细胞大部分是正常形态的红细胞,就被认为是红细胞来自于肾外,比如肾盂、输尿管、膀胱等,称非肾性血尿,常见于炎症、结核、结石、肿瘤、外伤甚至是胡桃夹综合征等肾外的疾病。 第三步:如果是肾性血尿,还要查是否合并有尿蛋白和高血压。 1. 如果没有蛋白尿,没有高血压,没有水肿,仅仅是肾性血尿的话,就诊断为隐匿型肾小球肾炎或者薄基底膜肾病。隐匿型肾小球肾炎的病情非常轻;而薄基底膜肾病是一种家族性遗传病,基本上没有什么危害。隐匿性肾小球肾炎和薄基底膜肾病有时候很难鉴别。而无论是隐匿性肾小球肾炎还是薄基底膜肾病,都不需要治疗。一方面,二者都没有什么严重后果,基本上不会发生肾衰竭,无需治疗,到要给予充分重视,定期复查;另一方面,二者造成的血尿都终身存在,治也治不好。如果为此“大动干戈”大量用药的话,既耽误工夫、浪费财力,又可能造成药物性肾损害,得不偿失 2. 如果肾性血尿合并蛋白尿、高血压的话,有可能是肾小球肾炎、高血压性肾脏病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等严重的肾脏病,所以一定要进行各项检查明确诊断。如果尿蛋白较多,根据肾内科医生的建议是否要肾穿刺活检明确诊断、指导治疗、估计预后。 要点总结 1. 尿隐血不等于血尿; 2. 如果是血尿,一定要明确是肾性血尿还是肾外血尿; 3. 是肾性血尿,看是否合并蛋白尿和高血压; 4. 单纯肾性血尿,通常不需要治疗; 5. 如果肾性血尿合并蛋白尿和高血压,病情一般较重,应进一步检查,积极治疗。 6. 避免乱用药物。 7.患有肾脏疾病,一定要听从肾内科医生的健康指导。
(1)年龄以15~50岁为宜。随着抗排斥药物的应用,年龄也可放宽到6~60岁。年龄太小,肾移植成功率较小,主要是技术难度较大;年龄太大,并发症较多,主要是受心血管、肺部感染和胃肠道疾病的影响。 (2)肾移植时机 ①尿毒症早期,尿量为1000—1500毫升,且无心衰、脑水肿及高血钾症时最佳。②若病至晚期,尿少、水肿、血压升高、心衰、贫血等并发症太多,则应先做透析,症状改善后再行移植术。③有活动性感染灶者,必须先控制感染,以免移植后长期服强的松等药物,使感染扩散。④胃溃疡患者宜先用药物或做胃大部切除术后再做肾移植术。⑤原有肝病者,宜先保肝治疗,以防因移植术后服用的抗排异药物对肝损害较大,而被迫停药使移植术失败。摘自华琼主编《肾与尿路疾病答疑解难》
转载自 肾脏病健康教育手册《肾移植受者指南》什么是肾移植*肾移植的定义 肾移植是通过外科手术的方法在尿毒症病人体内移植一个新的功能良好的肾脏,从而使尿毒症患者恢复代谢产物排泄功能的一种医疗手段。 肾移植并非是一个单纯的手术,在术前有很多事情要准备,术后也有很多的事情要处理。 肾移植是病人和肾移植医生的纽带,新的肾脏能维持多久,需要您和医生的共同努力。 肾移植, 把您的希望重新点燃。*肾移植的优点 如果您选择了移植,那么恭喜您,您将获得与透析完全不同的生活方式和更好的生活质量,因为肾移植是目前最能改善尿毒症病人生活质量的肾脏替代治疗方式,可以让您返回正常的生活,担任力所能及的工作;肾移植可以更好的延长尿毒症患者的生命;可以避免长期透析带来的腕管综合征、甲状旁腺功能亢进、肾性骨病、皮肤瘙痒、蛋白丢失等并发症;可以改善贫血、神经炎、肾性骨病,改善患者的生殖功能;长期来看,肾移植更加经济,不但可以减少长期透析的高昂费用,还可以避免纠正贫血(促红素、铁剂等)、调整钙磷代谢等药物带来的高昂医药费;*肾移植手术方法 肾脏一般移植在下腹部髂窝位置,供肾动静脉分别与临近的大动静脉吻合,供肾输尿管与膀胱吻合。一般在开放血流后的几分钟内即可见到尿液产生并从输尿管排出。原肾无特殊情况不作切除。 手术技术成熟,手术时间一般仅需要2小时左右,罕见手术并发症。哪些情况能进行肾移植 患有肾功能不全的患者发展到终末期,也就是俗称的尿毒症期,如果经详细检查无肾移植禁忌症,都可以接受肾移植。*什么是肾功能不全? 由于各种原因(原发或继发性),病人的肾脏不能正常工作,体内的代谢产物不能正常排出而在体内蓄积,就是发生了肾功能不全。 很多疾病都会损害你的肾脏使它不能正常工作。其中一些能很快地损害你的肾功能,有时只需要几天或几个星期。而大多数疾病则需要几年、十几年甚至更长的时间。肾脏病往往是两侧肾脏一起发生病变。*肾功能不全有哪些迹象?当病人开始出现肾脏损害,一开始可能不会有什么不舒服的感觉,随着病情的加重,慢慢的会觉得-易疲劳、浮肿-睡眠不好-觉得皮肤瘙痒-胃部出现不适-夜尿增多或尿检查异常-体检发现高血压、贫血*肾功能不全发展到终末期该这么办? 肾功能不全发展到终末期,利用药物治疗的保守疗法往往不能见效,如果医生确定您的病情已经进入终末期,不再适合保守治疗,就必须采取其他的方法来排出体内的代谢产物。你可以采取下面的一种或者两种方法: 1 透析 一种通过人工的手段代替肾脏来排除体内代谢产物的技术,有血液透析和腹膜透析两种形式,血液透析需要每周几次到透析中心利用血透机进行,腹膜透析是利用腹膜的重吸收功能,在腹腔内放置导管定时注放腹膜透析液进行; 2 肾移植 在病人体内移植一个功能良好的肾脏。人体的肾脏是任何精密的机器都不能替代的,肾移植是国际公认的能为尿毒症病人带来最好生活质量的肾脏替代方法。*哪些情况是肾移植的禁忌症? 虽然肾移植有诸多的优点,成为多数尿毒症患者的首选,但是并非每个人都适合接受肾移植,例如 1.活动性消化性溃疡; 2.全身性的、活动性的感染(如结核,巨细胞病毒等); 3.活动性乙型和丙型病毒性肝炎,肝硬化; 4.凝血功能异常; 5.严重的血管病变或者血管畸形; 6.恶性肿瘤; 7.精神病及有急性药瘾者; 8.群体反应性抗体高于正常(容易发生排斥反应) 这些情况多数都是相对的禁忌症,但一定要经过积极的治疗和调养,待情况好转经过仔细检查确定无问题之后才能接受肾移植;如果术前不进行认真检查,草率行事,术后往往会影响移植效果,有的甚至会导致生命危险。 为了确定您能否接受肾移植,您需要住院接受一系列的相关检查,保证取得更好的移植效果,这些检查都是必要的。 现在有很多医院不进行上述检查就直接进行肾移植手术,这种做法是非常危险的。 如果您经过认真的术前检查或处理没有上述的情况,那么祝贺您,你有机会接受一个新的肾脏,重新回到正常的生活!如果您想接受肾移植,你需要1.选择一个好的移植中心:一个好的移植中心需要满足以下条件(1) 规模较大,移植经验丰富,手术技术成熟(2) 能够准确进行各种药物浓度检测(3) 开展移植肾活检,病理诊断水平高,能够正确诊断和处理术后各种并发症(4) 能够按照国际标准进行正规的随访,及时调整免疫抑制剂的用量(5)能够以绿色通道的形式快速诊治肾移植术后各种急、重症 选择一个好的移植中心对于取得更好的远期效果非常重要。目前大的移植中心手术方式都已经很成熟,主要问题还在于术后各种情况的处理。肾移植术后最常见的问题包括排斥反应,药物中毒,急性肾小管坏死等等,这些情况都表现为移植肾功能的减退,确诊依赖移植肾活检,因此选择一个移植肾活检以及病理诊断水平高的移植中心是很有必要的。2. 入院接受术前检查 前面提到,不是每个尿毒症病人都能接受肾移植,所以,您如果决定接受肾移植,还需要住院检查,确定您是否有肾移植的禁忌症。同时,因为尿毒症病人一般情况都比较差,入院检查的同时医生还会为您制定一个方案进行身体方面的调整。请您注意,本着对病人负责的态度。术前检查是必不可缺的。3. 等待供肾 等待供肾可能需要一段比较长的时间。在这段时间内,您需要根据医生的建议进一步调整身体的状况,医生会尽快为您提高配型的机会,一般一对供肾会有多人配型,这样可以保证每个病人都有机会接受配型结果最好的供肾。4.接受手术 如果您幸运的配型成功,您就可以进行手术前的准备工作了,接受手术有一定的风险,但是请您不要紧张,目前肾移植技术已经非常成熟,医生会把手术的风险降到最低。在南京军区南京总医院全军肾脏病研究所,手术并发症已经基本得到杜绝。5.术后康复工作 术后我们的护士会为您进行24小时全天候的特别护理,有心电监护仪为您进行实时监护,我们常规为您安装了止痛泵,所以一般不会有什么痛苦。24小时后,您可以在医生的指导下开始恢复性活动,2周左右可以考虑拆除切口缝线,没有特殊情况一般1月内都可以出院,继续院外治疗。您需要注意的是,无论情况下,您一定都要听从医生的建议,不能擅自更改或者增减药物。亲属活体肾移植 由于目前供体的短缺,活体肾移植成为很重要的一个提供供体的渠道,在美国,活体肾移植数量占到肾移植总数的50%左右,并且取得了很好的效果。而根据我国目前的法规规定,只有亲属之间才能进行活体肾移植。亲属活体肾移植是指在具有密切血缘关系的供受者之间进行的同种异体肾移植,包括父母与子女之间、兄弟姐妹之间作为供者与受者的肾脏移植。配偶之间的肾脏移植是一种特殊类型的活体肾移植,包括妻子捐献供肾给丈夫和丈夫捐献供肾给妻子。*亲属活体肾移植与尸体肾移植相比,具有以下优越性 1、避免长期等待 由于目前供体的短缺,等待肾移植患者越来越多,需要等待时间也越来越长。在美国,平均等待时间为4年,而在国内,等待时间也逐渐延长至2年至3年。 在等待肾移植过程中,由于透析不充分可能导致高血压,心脏疾病、贫血和传染丙型病毒性肝炎等传染病,提高手术风险,降低人肾存活率,而很多尿毒症患者在等待中导致各种并发症引起肾移植机会的丧失。 而亲属活体肾移植可以择期手术,避免长时间等待,提高手术成功机会。 2、手术安排便利:活体亲属供肾可按受者的身体情况安排手术时间,不需长期等待而提高治疗费用甚至丧失移植时机。相反,由于很难预料何时会出现合适肾源,尸肾移植都是紧急手术。近几年来国内外已开展经腹腔镜取肾(LDN)及后腹腔镜供肾摘取(RPLN) ,其具有较好的安全性和有效性。对于供者而言,与开放手术相比,术后疼痛轻,恢复时间短,避免了长的切口瘢痕。 3、供体与受体间的组织相容性好,术后发生排斥反应几率低,术后免疫抑制剂用量小。由于遗传学的规律,而亲属之间人类组织相容性抗原的差异较小,组织配型的适合程度高,因此术后发生排斥反映几率较低,并且应用免疫抑制剂剂量也会偏低,由于良好配型和免疫抑制剂副作用也会减低,因此会延长移植肾存活时间,国际上和我们移植中心经验均提示活体肾移植具有较好的近期和远期存活率。同时由于免疫抑制剂剂量较低,也可以减轻经济负担。目前世界上存活最长的一例亲属肾移植已存活了40 年,这是无血缘关系的尸体供肾难以达到的。 4、增进情感交流: 捐献肾脏是一种充满爱心和勇气的行为,在捐献过程中体现爱和互助的精神,会增进捐献者和受者之间的感情,让爱得到升华,让生命得到延续,让家庭和家族更加和睦。 5、供肾质量好:供肾质量直接影响移植效果,而供肾质量的好坏主要取决于热缺血及冷缺血时间的长短。所谓供肾热缺血时间指的是供肾离体后,在0 ℃~4 ℃肾保存液灌注前的这一段时间,冷缺血时间是指灌注后到被移植到病人体内的时间。其中热缺血时间尤其重要。活体供肾显著降低了热缺血时间(1-2 分钟) ,最大程度地减少了缺血再灌注损伤,保证了良好的供肾质量,使术后移植肾功能早期得到良好恢复。供肾质量好,术后早期肾功能即可恢复正常,发生急性肾小管坏死的可能性极低;活体亲属供肾术前对患者进行全面体检,了解供肾动脉、静脉、肾盂及输尿管有无解剖变异,从而保证所取供肾的完整性。 6、受者术后短期及长期疗效均优于尸体供肾:亲属活体肾移植由于优良的配型、良好的供肾、较短的等待时间和术后较低剂量的免疫抑制剂,可以提高亲属活体肾移植的长期存活率,国外资料统计,半数以上的亲属捐肾存活时间为19.5 年,远远高于尸体供肾的12.5 年。*亲属肾移植也存在巨大风险,主要有以下几个方面: 1、捐献者是一个体格健康的人,亲属活体肾移植是“损害一个健康人去换取另一个的健康“,而捐献者在手术当中,要承担手术风险,国内外报导为3/10000至10/10000,尽管发生率低,但是发生在个人身上就是100%,需要捐献者及家庭成员充分考虑,并且有随时停滞捐献的权利 2、移植受者肾移植手术当中和术后都存在风险,尽管亲属活体肾移植配型较好,但是仍然可以发生排斥反应,甚至移植失败,导致移植肾失功,重返透析,这种结局往往给捐献者带来巨大压力和心理创伤。还有受者在移植后出现严重感染,导致危机生命,更给捐献者带来心理上的创伤,需要捐献者在捐献之间能有充分知情。 3、捐献肾脏手术是一个较大的手术,术后存在很多并发症,包括伤口疼痛,血压升高等,明显者可以影响生活和工作。由于肾脏储备功能下降,因此捐献后不能参加重体力劳动,也要避免熬夜、工作过度劳累等情况,对工作性质上有一定影响。亲属活体肾移植在具有很多优越性的同时,也存在很多风险,因此活体亲属肾移植是一项谨慎和高风险的行为,属于不得已而为之的选择。 行亲属活体肾移植需要遵循以下原则: 1、完全自愿原则,不能受到家庭成员或者经济上的压力而捐献。 2、完全无偿原则,不能通过亲属捐肾来达到经济上的要求; 3、慎之又慎原则,这是一项有风险手术,并可能导致生命危险,因此在决策是要慎重。怎样呵护您的移植肾 接受了肾移植手术并非就一劳永逸了,在术后手术后,您身体的免疫系统会认为移植肾是外来的“敌人”,而进行攻击,医学上叫做排斥。服用的药物会帮助抑制免疫系统以保护移植肾,这些药物叫做免疫抑制剂,免疫抑制剂的应用也会带来很多的问题。因此,移植术后必须密切和医生配合,认真安排您的移植后生活,呵护好您的移植肾。 1.认真按照医嘱要求服药,不能随意更改剂型和剂量。因为不同厂家的生产工艺不同,服用后的药物代谢动力学也不同,服用的药物必须是医生指定的品种。此外,一定不要到医院外私自购药,目前假药、过期药很多,也有人把假药掺入真药中一同出售,各大移植中心的门诊都会见到很多的药贩子,一定要当心。有些病友因为贪图便宜通过非正规途径购药,结果导致严重的排斥,很快进入移植肾功能衰竭,后悔莫及。 2.定期随访,与医生保持密切的联系。如果出现不适,千万不要私自处理,而是应该及时就诊,必要时行移植肾活检,我们后面会具体谈到移植肾活检的问题。 3.养成有规律的生活方式,注意劳逸结合。术后适当的运动(例如散步、适当举重等)可以改善心肺功能,但是如果出现气短、疲劳或虚弱、大汗淋漓、头昏眼花说明运动过度,要注意休息了。肾移植后可以考虑结婚生子,但是性生活应当适量,不能过度,注意采取避孕措施,因为怀孕会带来很大的危险,如果希望生育必须事先与医生联系。肾移植术后可能出现哪些问题 前面提到,接受肾移植并非一劳永逸,术后有些问题值得我们注意,主要有 1.排斥:手术后排斥的危险始终存在,你将长期依赖免疫抑制剂,随着时间的流逝,医生会慢慢的减少药物剂量,不能停止使用药物。请您注意,药物减量一定要根据医生的医嘱,千万不能擅自调整药物剂量! 2.药物中毒:术后会服用很多免疫抑制剂,比如环孢素和普乐可复(FK506),虽然能保护肾脏免受机体的排斥,但是药物本身都有肾脏毒性,会影响到移植肾的功能。很多药物还会导致胃肠道反应、痤疮、齿龈增生等。另外,术后不同阶段需要维持的药物浓度不同,所以必须定期检测药物浓度,由经治医生根据个人的情况和不同时间及时调整药物剂量。 3.感染:免疫抑制剂的应用会增加你受到各种感染的机会,其中最值得注意的是肺部感染,肺部感染最多发生在术后前3-4个月,所以术后前3-4个月一定要注意隔离,每天房间通风消毒,小心保暖,不要感冒。手术6个月后,随着免疫抑制剂剂量的减少,感染的机会就小了。在这段时间内,您要格外注意体温的变化,如果出现发热,胸闷、咳嗽,要及时来医院就诊。 4.高血压:无论是透析还是移植,高血压都是很常见的问题,肾移植术后对高血压的治疗非常重要,因为高血压不仅会损害你的移植肾,还会影响你的心脏和血管,增加心脑血管意外的机会。所以术后平稳降压是很重要的。 5.糖尿病:即使你以前没有得糖尿病,在免疫抑制剂的作用下你也有可能得糖尿病,如果术前你就有糖尿病史那么术后对血糖的控制就会很困难。术后定期检测血糖变化是必要的。 6.高胆固醇:就像糖尿病一样,抑制剂会使血液的胆固醇含量升高。高胆固醇不完全与高脂食物有关。高胆固醇不但是慢性排斥反应的风险因素,也是心脑血管意外的风险因素,因此对此必须有一个正确的认识。 正是因为术后有这么多的问题容易发生,因此一定要定时复查,按时服药,医学上叫做“顺应性”。以往的调查证实,顺应性差的病人往往远期的效果很差。因此我们强调医生和病人密切配合,共同提高肾移植的远期疗效。移植肾穿刺活检的重要性 肾移植术后移植肾活检是非常重要的,因为术后最常见的各种并发症比如急性排斥反应、急性肾小管坏死、药物肾毒性等的临床表现非常相象,但是处理原则却是截然相反,处理不当会造成非常严重的后果。这个时候,移植肾活检是确诊的唯一手段,是不可缺少的一项诊疗技术。移植肾活检在国外非常受重视,因为移植肾活检的技术和诊断水平反应了一个中心处理术后各种并发症的能力。这也是您选择移植中心必须要考虑的一个重要的方面。 您可能会想,换个肾脏不容易,移植肾活检会不会影响到移植肾功能或者有什么风险呢?其实您完全不要有这样的顾虑,因为每个肾脏有500万个左右的肾小球,而我们肾活检仅仅取几十个肾小球,根本不会对移植肾功能造成损害。 我们是国内进行移植肾活检最多的单位,也是国际上进行肾活检最多的单位之一。技术成熟,基本杜绝了大的并发症,并且肾活检诊断已经进入到了分子水平,在国内领先,在国际上也占据了很举足轻重的位置
慢性肾衰如何进行分期?表格:慢性肾功能不全的传统分期分期特点一期肾功能不全代偿期GFR50~80ml/min,血肌酐(Scr)<177 mmol/L;临床上无明显症状二期肾功能不全失代偿期GFR50~20m1/min,Scr3177mmol/L,<442< span="">mmol/L,临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等全身症状三期肾功能衰竭期GFR20~10ml/min,Scr3442 mmol/L,<707< span="">mmo1/L,病人出现贫血、代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱;水电解质紊乱等四期尿毒症期GFR<10ml/min,Scr3707mmo1/L,临床上出现明显酸中毒症状及全身各系统症状注:GFR表示肾小球滤过率数据参考:徐大基,杨霓芝,李奋.慢性肾功能衰竭.见:黄春林,杨霓芝主编.专科专病中医临床诊治丛书.泌尿科专病中医临床诊治.北京:人民卫生出版社2005年2月第2版:590~627
应尽量避免摄取加重肾脏负担的食物,摄取优质动物性蛋白质食物,如:鲜奶、蛋类、肉类。避免食用:豆类(红豆、绿豆、毛豆、蚕豆、毛豆、碗豆仁),豆类制品(豆腐、豆干、豆浆),坚果类(瓜子、花生、核桃、腰果、粟子)等。以植物油(如:大豆、花生油)、低蛋白淀粉(如:澄粉、大白粉、藕粉、)及糖类(如:冰糖、蜂蜜、姜糖、水果糖)为宜,饮水量为前一天总尿量加上500毫升(ml)。包括开水、稀饭、牛奶、汤及饮料等液体。并应限制高钠食品,如加工罐头、腌熏制品、酱莱、泡菜、咸菜及速食品。预防钾离子过高引起"高钾血症",可能造成手指麻木、疲倦、四肢无力、胸口闷、舌头僵硬、说话困难,失去知觉、严重时心律不整或心脏停止。建议尽量少食高钾蔬菜:如紫菜、海带等。少食高钾水果:如香蕉、橘子、芒果等。注意减少高磷食物:全麦谷类及制品(如糙米、胚芽米、全麦面包)、内脏类(肝、肾、脑)、核果类(花生、腰果、核桃)及酱制品(花生酱)、巧克力、蛋黄、等的摄取。